Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre del Titular *Dependiente a Incluir *NombreApellidosTipo de Dependiente *PadreSuegroHijo Mayor de 21 añosTelefonosSistema Neurológico: Contusion Cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia, paralisis, embolia, Trastornos del lenguaje, ACV isquemico y Hemorragico, meningitis, dolor de cabeza a repetición (migranas), Apneas del sueno o cualquier trastorno del sistema nervioso y/o neurológico no mencíonadoSiNoOrganos de los Sentidos: cataratas, mi opias, Pterigion, glaucomas, astigmatismo , retinopatias, uveitis, otitis, anosmia, ageusia o cualquier trastorno no mencionado.SiNoSistema Respiratorio: amigdalitis, faringitis, infecciones respiratorias(neumonia, tuberculosis, asma bronquial, bronquitis, enfisema, atelectasia, sinusitis y otras no mencionadas).SiNoSistema Cardio Vascular: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatias, infarto agudo al miocardio, aneurismas, insuficiencia venosa profunda o superficial (varices) o cualquier trastorno no mencionadoSiNoSistema Gastro Intestinal: ulceras gastrica y duodenal, enfermedades hepaticas, del colon (colitis) y otras no mencionadas , dispepsia, vólvulos, hemorroides, fisuras, fistulas, gastritis, sangrado gastrointestinal, diverticulosis, enteritis, pólipos o cualquier trastorno no mencionadoSiNoSistema Genito Urinario: pielonefritis, litiasis renal, quistes renales, insuficiencia renal aguda y crónica, cistitis, prostatitis, hiperplasia prostatica, o cualquier otro trastorno no mencionado.SiNoSistema Endocrino: diabetes mellitus I y II, hipertiroidismo, hipotiroidismo, Feo cromocitoma, Bocio o cualquier otro trastorno no mencionado.SiNoSistema Musculo Esqueletico: Artrosis, Osteosarcomas, Tendinitis, Quistes Sinoviales, anomalias congenitas, Herniasotros no mencionados.SiNo Cancer y/o tumores (próstata, utero, colon, mamas, adenomas, meningiomas , piel, musculo entre otros).SiNo Sindrome de lnmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o cualquier condición relacionada con este, sifilis o cualquier enfermedad sexualmente transmisible otros no mencionados.SiNo Sistema lnmunológico: Lupus, Esclerodermia, Vasculitis, Enfermedad de Graves, Artritis Reumatoide, Esclerosis Multiple otros no mencionadosSiNo Sistema Tegumentario: Dermatitis, Vitiligo, soriasis, o cualquier lesion en la piel otros no mencionadosSiNo Sistema Hematopoyetico : Anemias megaloblastica y ferropenica, falcemia, Leucemias, Aplasia Medular, Trombocitopenias, Esferocitosis Hereditaria, hematomas, purpuras otros no mencionadosSiNo¿Tiene alguna enfermedad no mencionada anteriormente?SiNo¿Esta tomando medicamentos? SiNo¿Ha estado en un hospital para observación, diagnóstico, tratamiento o intervención quirurgica?SiNo¿Fuma o tiene adicción a las drogas, y /o alcohol, por la cual ha sido hospitalizado y/ o tratado?SiNo¿Esta embarazada ?SiNoEn caso de ser afirmativo, edad gestacional MessageEnviar
